Hier ein Szenario, welches man wieder und wieder zu hören bekommt:

Die Frau weht vor sich hin und alles ist okay. Sie beginnt irgendwann, mit den Wehen mitzuschieben und ihre Hebamme ermutigt sie, ihrem Körper zu folgen. Nach einer Weile will die Hebamme „mal schauen, was so passiert ist“  und findet eine vordere Muttermunds-Lippe. Der Frau wird gesagt, dass sie aufhören müsse zu pressen, weil sie sich sonst selbst verletzen würde.  Ihr Körper lügt sie also an – sie ist noch gar nicht soweit, zu pressen. Die werdende Mutter ist nun verwirrt und vielleicht auch ängstlich. Sie ist nicht in der Lage, sich gegen den Pressdrang zu wehren und dass sie gegen ihren Körper kämpft, verursacht mehr Schmerz. Weil sie nicht aufhören kann zu pressen, wird ihr eine PDA ans Herz gelegt. Diese wird dann mit all den dazugehörigen Maschinen und Überwachungsgeräten eingesetzt.

Eine weitere vaginale Untersuchung später wird festgestellt, dass die Frau nun vollständig eröffnet ist und sie wird zum pressen angeleitet. Das Ende der Geschichte ist meist eine instrumentale Geburt (Saugglocke oder Zange) wegen eines durch die PDA ausgelösten Problems:
*fetaler Distress, ausgelöst durch angeleitetes Pressen,
*Geburtsstillstand,
*ungünstige Geburtslagen des Kindes (Sternengucker, Gesichtslage ect…) wegen zu geringer Spannung der Beckenmuskeln.

Die Message, die die Frau aus einer solchen Geburt mitnimmt ist, dass ihr Körper versagt hat, auch wenn es in Wirklichkeit ein Versagen des Geburtshelfers war.

Bevor sich jetzt jemand verteidigen will – Es ist nicht das Ziel, den Finger zu erheben oder Einzelpersonen zu beschuldigen. Den meisten Hebammen wird beigebracht, dass die Frau vor vollständiger Eröffnung nicht pressen darf.  Diese Annahme wird den Hebammen seit 1930 gelehrt und Ina May selbst warnt vor „frühzeitigem pressen“ in ihrem Buch „Spiritual Midwifery“.

Dieser Beitrag ist ein Versuch, etwas Umdenken in dieses Problem..oder eher Nicht-Problem der Muttermundslippe zu bringen.

Anatomie und Physiologie

Die Geburt ist ein sehr komplexer physiologischer Vorgang, aber vereinfacht ausgedrückt geschehen 3 Dinge:

1. Dehnung der Cervix , also die Weitung des Muttermundes
2. Drehung des Baby’s durch das Becken
3. Abstiegt des Baby’s durch das Becken

Aber dies ist kein Schritt-für-Schritt-Prozess. Vielmehr geschieht all dies gleichzeitig und mit unterschiedlichen Geschwindigkeiten. Während sich also der Muttermund dehnt, tritt auch das Baby tiefer und vollzieht dreht sich mit den Bewegungen.

1. Öffnung des Muttermundes

Der Muttermund öffnet sich nicht, wie in den Geburtshilfe-Modellen dargestellt in einem schönen gepflegten Kreis. (Sutton 2001). Er öffnet sich von hinten nach vorn, wie eine Ellipse. Die Öffnung befindet sich zu Beginn der Wehen weit hinten versteckt in der Vagina und öffnet sich nach vorn. An einem gewissen Punkt in den Wehen hat nahezu jede Frau eine vordere Muttermunds-Lippe, denn dies ist der letzte Teil des Muttermundes, der über den Kopf des Baby’s gezogen werden muss. Ob diese Lippe gefunden wird, hängt lediglich vom Zeitpunkt der vaginalen Untersuchung ab. Eine hintere Muttermunds-Lippe ist nahezu unbekannt, denn dieser Teil des Muttermundes verschwindet zuerst….oder er ist schlicht zu weit hinten, um getastet werden zu können.

Der Muttermund weitet sich weil der Fundus (der obere Teil der Gebärmutter) sich zurück zieht und ihn durch Kontraktionen verkürzt – er wird „aufgezogen“.  (Coad 2011) Dazu benötigt es keinen Druck des vorangehenden Kindsteils (Kopf oder Po – wir nehmen jetzt als Beispiel den Kopf) . Jedoch kann der Kopf die Form des Muttermundes beeinflussen. Ein gut eingestelltes Baby in vorderer Hinterhauptslage  (siehe Bild) wird einen „ordentlichen“, eher runden, Muttermund begünstigen. Ein Sternengucker oder ein anders eingestelltes Baby wird einen weniger runden Muttermund auslösen. (Mehr über die Positionen des Babys in einem anderen Post.) Die meisten Baby’s liegen irgendwo zwischen diesen beiden Extremen, je nach dem, wann und wie sie sich ins Becken drehen.

2. Drehung

Babys treten durch den Beckenrand ins Becken ein (siehe Bild Brim)  Wie man auf dem Bild sehen kann, ist dies leichter, wenn das Baby in Querlage liegt. Während das Baby in den Beckenraum (Cavity)  hinab gleitet, wird Kopf geneigt – mit dem Scheitelbein/der Seite des Kopfes voran. Dies geschieht, weil der Winkel des Beckens eine Winkelung beim Baby erfordert – siehe unteres Bild. Ist das Baby einmal in die Beckenhöhle eingetreten, hat es genug Platz, sich in eine geeignete Geburtsposition zu drehen (zumeist die vordere Hinterhaupslage). Die Drehung wird nun durch die Beckenmuskeln und durch pressen/mitschieben unterstützt.

3.Abstieg – der Drang zu pressen

Der Drang zu pressen – und wir reden hier von spontanem, unaufhaltsamem Pressen – wird ausgelöst, der der Kopf des Baby’s Druck auf Scheide und Beckenboden auslöst. Das wird manchmal auch „Ferguson-Reflex“ genannt – höchtwahrscheinlich benannt nach einem Mann. Dieser Reflex ist unabhängig davon, was der Muttermund tut – er hängt nur davon ab, was der Kopf des Baby’s macht. Wenn also der Kopf des Baby’s die richtigen Stellen im Körper stimuliert, bevor der Muttermund vollständig eröffnet ist, wird die Mutter spontan anfangen zu pressen.

Eine andere Situation ist die, dass der Muttermund zwar vollständig eröffnet ist, jedoch der Kopf des Baby’s noch nicht weit genug gesenkt ist, um den Pressdrang auszulösen. Einige Geburtshelfer raten der Frau nun, aktiv zu pressen und lösen damit dann Probleme aus, anstatt auf das tiefer treten des Babys und somit spontanen Pressdrang zu warten.

Pressen vor der vollständigen Eröffnung

Wenn man Frauen nicht sagt, wann sie pressen sollen, werden sie es dann tun, wenn ihr Körper es Ihnen sagt. Wenn man Ihnen sagt, wann und wie sie pressen sollen, riskiert man, dass sie gegen ihren Körper arbeiten und erschafft somit Probleme. Frühzeitiger Pressdrang ist bisher wenig erforscht. Downe at al. (2008) forschten darüber 1999 in Großbritannien und vor kurzem veröffentlichten Borrelli, Locatelli & Nespoli eine kleine Beobachtungstudie (2013). Diese Studie fand heraus, das EPU (early pushing urge – der frühe Drang zu pressen) eine Inzidenz von 20-40% aufweist. Interessant dabei ist, das  Borrelli et al. (2013) heraus fand , dass je früher die Hebamme eine vaginale Untersuchung im Bezug auf den Pressdrang durchführte, desto öfter wurde festgestellt, dass noch ein Muttermundsaum vorhanden war.  Auch fanden sie heraus, dass „früher Pressdrang“ oft bei Erstgebärenden vorkommt…vielleicht weil diese oft eine längere Pressphase haben und somit mehr Zeit für vaginale Untersuchungen durch das Personal ist?? Desweiteren wurde frühes pressen in 41 % bei Sternenguckern beobachtet.

Spontanes Pressen vor der völlständigen Eröffnung ist normal und physiologisch hilfreich wenn:

1. der Kopf des Babys sich in die Scheide senkt, bevor die Cervix vollständig ist. In diesem Fall ist der zusätzliche Druck nach unten hilfreich, um das Baby durch den Muttermund zu bewegen.

2. das Baby ein Sternengucker ist und der harte Hinterkopf auf den Mastdarm drückt. In der „normalen Geburtsposition – vordere Hinterhauptslage“ drückt dieser Teil des Kopfes gegen die Symphyse und das Baby kommt tiefer, bevor Druck auf das Rektum durch die Vorderseite des Kopfes ausgelöst wird. Im Falle eines Sternenguckers kann vorzeitiges Pressen eine Drehung in die vordere Hinterhauptslage begünstigen und unterstützen.

Bisher wurden keine Beweise gefunden, das vorzeitiges Pressen auf eine unvollständige Cervix Schäden verursacht. Borrelli et al. (2013) hat keine gerissenen Muttermünder, Risse 3. Grades oder postpartale Blutungen bei Frauen mit „verfrühtem Pressdrang“ gefunden. Geschwollene, ödematöse Muttermünder werden häufig bei Frauen mit PDA beobachtet, die sich nicht mehr richtig bewegen können. Doch dies geschieht ohne Pressen. Ich glaube, das angeleitetes Power-Pressen eine Cervix zum zerreissen bringen kann. Aber ich glaube nicht, dass eine Frau sich selbst verletzt, wenn sie den Signalen ihres Körpers folgt.

In vielerlei Hinsicht ist die Diskussion „pressen oder nicht“ eh hinfällig, denn wenn der Ferguson-Reflex einmal ausgelöst ist, wird die Frau zu pressen beginnen. Über diesen Drang gibt es keinerlei Kontrolle. Entweder lässt man es geschehen, oder man befiehlt der Frau etwas zutun, zu dem sie nicht im Stande sein wird – nämlich aufhören zu pressen.

Frauen zu erzählen, wann sie mitschieben sollen und wann nicht, ist kulturell bedingt nd antrainiert. Es basiert nicht auf Physiologie oder Forschung. Zum Beispiel wird den Frauen in einigen Teilen der Welt gesagt, sie müssen von er ersten Wehe an mitschieben (auf einen geschlossenen Muttermund!!) . Das wird dann oft von manueller Dehnung der Cervix durch die Hebamme begleitet -AUTSCH!

Alternativ dazu wird eben in anderen Teilen der Welt gesagt, die Frau dürfe nicht vor einem bestimmten Zeitpunkt mitschieben..es wird ihr untersagt. So oder so…Es scheint, als wären die Hebammen überall auf der Welt herrisch.

Wenn man Frauen ihre Geburtsarbeit tun lässt, passiert es manchmal, dass die Frauen über „zwickende“ Schmerzen während des Pressens klagen, weil der Muttermundsaum/Lippe zwischen der Symphyse und dem kindlichen Kopf „eingeklemmt“ wird. In diesem Fall kann man die Frau unterstützen, sich in eine Lage zu begeben, die den Druck vom Saum nimmt, zb  nach hinten gelehnt. Wenn die Frauen ganz ungestört sind, tun sie das meist instinktiv.

„Bei einer Wassergeburt hatte eine Erstgebärende schon eine Weile spontane Pressdrang. Sie saß dabei erst im Vierfüsslerstand und legte sich dann auf den Rücken . Etwas später fragte sie mich, ob ich mal fühlen könne, wo das Baby liegt (für Sie, nicht für mich!) . Das Baby war kurz vorm Austritt mit einem dicken, schwammigen Muttermund- Saum vorm Köpfchen. Die Mutter hatte das im Gefühl, presste kurz drauf weiter wie bisher. 30 Minuten später hatte sie ihre Tochter im Arm“ – Rachel Reed

Empfehlungen:

Vaginale Untersuchungen während der Wehen sollten vermieden werden. Wenn man nichts vom Muttermund-Saum weiß, dann schadet er niemandem! Vaginale Untersuchungen sind eine unzuverlässige Methode um über den Fortschritt der Geburt zu urteilen und die vorgegebenen Zeiten für Wehen und Cervixöffnung sind nicht evidenzbasiert.

Geburtshelfer sollten das pressen der Frau ignorieren, nicht kommentieren und das Wort „Pressen“ nicht in den Mund nehmen. Fragen zu stellen oder Anweisungen zu geben, stört die natürlichen Instinkte der Frau.  Stellt man zb die Frage : „Presst du schon mit?“ kommt die Frau ins Grübeln… „Tue ich das? Sollte ich? Sollte ich nicht??? “  Denken und sich sorgen ist kontraproduktiv für die Oxytocin-Freigabe und somit für die ganze Geburt. Wenn die Frau presst, lassen sie Sie das tun und seien sie ruhig.

Sagen sie der Gebärenden nicht, dass sie aufhören soll, zu pressen. Wenn sie spontan damit beginnt (und nicht dazu angefeuert wurde) wird sie nicht aufhören können!  Es ist dasselbe, als würde man jemandem sagen, er solle aufhören zu blinzeln. Ihr zu sagen, nicht zu pressen ist deprimierend und erweckt den Anschein, dass ihr Körper nicht richtig funktioniert. Aussedem fällt es schwer, erst gegen einen Drang anzukämpfen um ihm kurze Zeit später nachzugeben und mitzugehen. Es fällt der Frau schwerer, ihrem Körper zu folgen, wenn sie es dann endlich „darf“. ( Bergstrom 1997)

Wenn die Gebärende eine Weile lang unter extremen Schmerzen presst (in der Regel sind diese Schmerzen über dem Schambein) hat sie wahrscheinlich einen Muttermund-Saum, der gegen die Symphyse eingeklemmt wird. Um dies zu bestätigen, ist keine vaginale Untersuchung notwendig, es sei denn, die Gebärende wünscht dies. Wenn vermutet wird, dass ein Muttermund-Saum besteht:

– versichern sie der Gebärenden, dass Sie das toll gemacht hat und es nicht mehr lang dauert, bis ihr Kind geboren wird
– sagen sie ihr, dass Sie ihrem Körper erlauben soll, das zutun, was er tun muss, aber geben sie keine Anleitung zum pressen
– helfen Sie ihr, in eine Position zu finden, die den Druck vom Saum nimmt und sich für die Gebärende gut anfühlt – in der Regel ist dies eine liegende Position. Vielleicht liegt sie in einer nach vorn gerichteten Position, weil sie sonst viel Druck im Rücken oder Rektum spürt (aufgrund eines Sternenguckers vielleicht) und will sich nur ungern bewegen. Dies ist dann eine der seltenen Momente, in der ein Vorschlag / eine Anweisung nützlich sein kann.

Wenn sich nichts verändert und Distress verursacht – sollte während einer Wehe Druck nach oben erfolgen (gleichmäßig und fest) , und zwar genau über dem Schambein, um den  Muttermund „nach oben zu ziehen“

Wenn die Gebärende Hilfe verlangt , kann der Saum durch die Scheide manuell über den Kopf des Baby’s geschoben werden – von ihr selbt oder dem Geburtshelfer. Das ist extrem unangnehm!! Man sollte sich bewusst sein, dass dies dem Baby möglicherweise ermöglicht, sich in die Scheide zu senken, BEVOR es sich gedreht hat, was weitere Probleme verursachen kann!

Hinweis: Die Situation einer eingeklemmten Cervix ist selten und meist schiebt sich der Saum selbst aus dem Weg, ohne irgendwelche Probleme zu verursachen.

Zusammenfassung:

Eine Muttermunds-Lippe / ein Muttermund-Saum ist ein normaler Teil der Geburt. Er erfordert keine Intervention und bleibt am besten unentdeckt. Die Probleme, die mit einem Saum in Verbindung gebracht werden, werden für gewöhnlich erst durch das Feststellen des Selben und die darauf folgenden Interventionen verursacht, weil er stehts als „Problem“ gehandhabt wird.

 

 

Quellen:

 

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0266613812001805

http://www.capersbookstore.com.au/product.asp?id=499&t=Normal+Childbirth%3A+Evidence+and+Debate

http://www.midwifethinking.com – Rachel Reed